病危通知書範本
病危通知書範本篇1
病重(危)通知書
親屬：
內 科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨於惡化，
隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措
施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況
下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療段，
請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到?病重(危)通知書?
後立即告訴我科。
潁上協和醫院朝陽分院 科室：內科
醫師簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬∕監護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬與患者病人的關系：
身份證號碼：
病危通知書範本篇2
患者姓名 性別 年齡 病歷號
尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：
您好!您的家人現在我院科住院治療。目前診斷為雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，並且病情有可能進壹步惡化，隨時會出現以下壹種或多種危及患者生命的並發癥：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;4.彌漫性血管內凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7.其他。上述情況壹旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等 措施 。根據我國法律規定，為搶救患者，醫師可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，並使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然後履行告知義務，請您予以理解並積極配合醫院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知後主動找醫師了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。此外，限於目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。醫師陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。醫師簽名簽署日期年月日時分患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患者病情危重時時行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，並同意醫護人員進行(同意劃?，不同意劃?)：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其他有創救治措施□藥物性治療對拒絕救治所發生的壹切後果我們自行承擔責任。
患者授權委托人或法定監護人簽名與患者關系簽名
日期年月日時分
病危通知書範本篇3
親屬：
患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查後初步診斷為 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;盡管如此，我們將盡壹切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到?病危通知書?後立即告訴我中心，本中心將盡力協助。
家屬意見：
親屬/監護人簽名： 關系： 日期： 年 月 日
告知醫師簽名： 日期： 年 月 日 註：(本通知書壹式兩份，醫院、患者親屬各執壹份)
XXX醫院
年 月 日
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