@高明街坊，醫保“門診***濟”熱點問題答疑來了
問 1.“門診***濟”新政策何時實施? 經市政府同意，《佛山市城鄉居民基本醫療保險門診***濟保障實施細則》《佛山市職工基本醫療保險門診***濟保障實施細則》於2022年11月1日正式實施。這是貫徹落實廣東省門診***濟新政策的具體舉措，將進壹步優化提升我市基本醫保普通門診統籌待遇保障水平。 問 2.“門診***濟”新政策有哪些優化? 主要在支出範圍、待遇保障、就醫管理、個賬管理、結算管理等方面予以優化提升，詳見“佛山醫療保障”微信公眾號。例如: (1)參保人可在全市範圍內“選點就醫”，享受醫保普通門診統籌待遇，符合條件的可以跨市異地選點。 (2)新門診政策的“藥品目錄”“診療項目目錄”“醫用耗材目錄”全部按照廣東省醫保目錄執行，保障範圍進壹步擴大，同時提高目錄範圍納入醫保的支付比例。 (3)職工醫保參保人在三級醫療機構就診的醫保支付比例由40%提高至50%。 (4)取消單日普通門診醫保只能報銷1次的限制。 (5)退休人員個人賬戶每月劃入金額增加34.57元。 (6)擴大職工醫保個人賬戶資金使用範圍。 問 3.為什麽普通門診要“選點就醫”? 普通門診“選點就醫”是國家和省的明確要求，是全省統壹執行的政策。 (1)國家要求推進落實分級診療制度，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，形成“小病在基層、大病去醫院、康復回基層”的就醫格局。 (2)省政府“粵府辦〔2021〕56號文”規定:“參保人員原則上選定1家定點醫療機構就診，壹般壹年壹定......除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付”。 問 4.佛山市關於普通門診“選點就醫”的規定是怎樣的? 參保人可在全市範圍內選定不超過3家定點醫療機構就診，選滿3家時必須包含1家基層醫療衛生機構，壹年最多變更3次，變更1家為1次，同時規定“急救、搶救無需‘選點就醫’”“辦理轉診不計入變更次數”，最大限度滿足參保人就醫的便利性。“選點就醫”回應了社會需求，實現了“跨區門診”。 問 5.是否選定的每家醫療機構都只有1個就醫點? 不壹定。部分醫療機構有多個就醫點，例如:個別社區衛生服務中心有十多個衛生服務站，個別醫院有多個院區，選擇他們只算選擇1家醫療機構，建議參保人在完成“選點”前跟醫療機構核實。 問 6.普通門診“選點”與住院、門特等是否要保持壹致? 此次“選點就醫”僅針對普通門診。門特病種、住院、大病保險現行政策不變，住院、大病保險仍是“全市範圍內所有定點醫療機構自由就醫”，不作選點;門特病種全市可選3家定點醫療機構享受待遇，與普通門診“選點”機構可重疊，也可以是不同醫療機構。 問 7.普通門診“選點”有沒有截止時限? “門診***濟”新政策在2022年11月1日起實施後，普通門診就醫必須先選定定點醫院，原則上，參保人只需“在掛號前完成選點”即可享受醫保待遇，若沒有看病的需要，定點醫院可先選，也可以在看病時再選，但是參保人提前完成“選點”，可以有效降低在醫院就診時排隊等候的時間。尤其是家中的老人和孩子，建議替他們提前完成“選點”。 問 8.如何選擇適合自己的定點醫療機構? (1)按習慣選。選擇符合自己就醫習慣的醫院，“常去的”是經自己實踐得來的最優選擇。 (2)按需求選。根據自身狀況、年紀大小、病情需要和醫院專科特長選擇。例如:替孩子選擇有發熱門診的醫院，長期皮膚病患者可選擇皮膚病專科醫院。 (3)按位置選。結合居住地或工作地選擇，選擇離自己生活或工作地點比較近的醫療機構。 (4)按級別選。定點醫療機構分為三級、二級、壹級和未定級4個級別，其納入醫保報銷比例不同，“壹級”高於“二級”，“二級”高於“三級”。 (5)按要求選。參保人只選定1或2家醫療機構，也可以享受醫保報銷待遇。如果選滿3家醫療機構，則至少包含1家為基層醫療衛生機構。 問 9.“選點”操作6個渠道? (1)“粵醫保”微信小程序。在微信搜索功能查找即可，該小程序具備替家人選點的功能，已經激活“醫保電子憑證”的參保人，可用手機完成“選點”，詳見本合頁的操作指引。 (2)“佛山通”APP或微信小程序，通過下載獲取。 (3)“佛山醫療保障”微信公眾號。關註“佛山醫療保障”微信公眾號，在底部的“便民服務”中點擊“普通門診選點”。 (4)具備“選點”功能的醫療機構微信公眾號。關註相應醫療機構微信公眾號即可選點，部分機構還可以選擇其他定點醫療機構。 (5)醫療機構前臺。參保人可攜帶本人及代辦人有效身份證件到定點醫療機構前臺，按照工作人員指引辦理現場選點。 (6)社保窗口。可到參保所屬區的社保經辦窗口辦理。 問 10.如何幫家人、父母、孩子選點? (1)進入微信“粵醫保”小程序，選擇“門診選點登記——家人選點——添加家庭成員”，輸入相關信息後保存，實現家庭成員綁定，最多可綁定8位家人。回到“家人選點”界面，選擇家人進行“選點”即可實現代家人選點，代選點操作與本人選點操作壹致。 (2)可通過具備線上掛號渠道的普通門診定點醫院的公眾號或小程序實現線上代家人選點。 (3)可持醫保電子憑證或社會保障卡或有效身份證件，到市內普通門診定點醫療機構前臺或參保所屬社保經辦窗口辦理代家人選點。 問 11.不同級別的醫保定點醫療機構醫保支付比例是多少? 支付比例是醫保基金為參保人分擔政策範圍內醫療費用的比例。新政策按照衛健部門確認的醫療機構級別對醫保定點醫療機構進行劃分，對於不同級別的定點醫療機構設置不同的醫保支付比例，具體如下: (1)職工醫保: 壹級醫療衛生機構、壹級以下非營利性醫療衛生機構90%; 二級醫療衛生機構70%; 三級醫療衛生機構50%; 其他壹級以下醫療衛生機構60%。 (2)居民醫保: 壹級醫療衛生機構、壹級以下非營利性醫療衛生機構90%; 二級醫療衛生機構70%; 三級醫療衛生機構40%; 其他壹級以下醫療衛生機構50%。 問 12.目錄範圍內費用醫保納入比例是多少? 醫保目錄規定了醫保基金可支付的藥品、診療項目、醫用耗材範圍，是醫保支付的依據，佛山市的醫保目錄範圍按照國家、省的文件規定執行。對於目錄範圍內費用醫保納入比例分別為: (1)甲類藥品納入比例為100%，乙類藥品納入比例為95%。 (2)診療項目納入比例為100%。其中，《廣東省基本醫療保險診療項目目錄》規定需要個人先自付的項目，納入比例為90%。 (3)醫用耗材納入比例為90%。其中，透析治療材料單價500元及以下的，納入比例為100%。 (4)異地普通門診的支付範圍按國家、省有關規定執行。 問 13.如何理解醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額? (1)醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額是指參保人年度內享受醫保普通門診待遇，醫保統籌基金可支付的最高金額。 (2)省政府“粵府辦〔2021〕56號文”規定:“職工醫保普通門診統籌年度最高支付限額不低於各地級以上市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%”，佛山市按2.5%執行，退休職工年度最高支付限額在在職職工的基礎上提高10%。居民醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額為在職職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額的80%。 (3)為支持家庭醫生服務工作，對只選定1家基層醫療衛生機構作為門診定點醫療衛生機構並與其簽訂家庭醫生服務協議的參保人，年度最高支付限額在前述標準的基礎上提高10%。 問 14.什麽是醫保個賬?有什麽作用? (1)醫保個賬是指基本醫療保險個人賬戶，用於記錄、存儲參保人的個賬資金。 (2)按照現行國家、省的政策規定，職工醫保由用人單位和個人***同繳費，建立醫保統籌基金賬戶和個人賬戶。居民醫保不建立醫保個賬。 (3)在職職工醫保個賬按個人繳費劃入，退休職工按定額從統籌基金劃入。可用於支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構或定點零售藥店發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費，參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用，以及其他符合國家、省規定的費用。 問 15.什麽是“醫保電子憑證”?有什麽作用? 醫保電子憑證是由國家醫保信息平臺統壹簽發，基於醫保基礎信息庫為全體參保人生成的醫保身份識別電子介質，具備安全可靠、認證唯壹等重要特點。 參保人可以通過醫保電子憑證享受各類醫療保障服務，包括醫保參保身份核驗、醫保繳費記錄查詢、就醫購藥使用醫保個賬支付、醫保個賬消費記錄及余額查詢、異地就醫備案、居民醫保停保、定點醫藥機構查詢等，業務場景十分豐富，真正實現了醫保“數據多跑路，群眾少跑腿”的目標。