處理13人！成都雙流機場4死13傷事故調查報告公布
近日，四川省成都市應急管理局公布《雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道項目“3·21”較大坍塌事故調查報告》。對於有關責任人員和單位，1人涉嫌犯罪已移送司法機關，另有12個相關責任人被處罰。
2019年3月21日16時17分左右，雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道項目2#橫梁鋼筋籠在施工過程中沿橫橋向發生倒塌，造成4名作業人員死亡，13人受傷，直接經濟損失800余萬元。?
調查報告顯示，項目2#橫梁鋼筋綁紮作業期間，在施工現場腰筋和箍筋尚未綁紮完成的情況下，勞務人員提前拆除臨時支撐措施，造成橫梁鋼筋骨架整體穩定性不足，加之鋼筋骨架作業人員施工擾動，引發橫梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌。?
報告內容如下（節選）：
壹、事故發生經過、應急救援、善後處置情況（壹）事故發生經過。2019年3月14日，施工總承包單位中鐵二局第六工程有限公司（以下簡稱：鐵二局六公司）項目部安排四川中啟星建築工程有限公司（以下簡稱：中啟星建築公司）組織工人開始搭設2#橫梁鋼筋支撐措施支架，15日完成了鋼筋支撐措施支架搭設任務，組織人員進行驗收後交由勞務公司進入鋼筋籠綁紮工序。3月15日開始，勞務公司安排新進場的13名勞務工人及其原來的10余名工人從事2#橫梁的鋼筋綁紮任務，至3月21日事故發生前，橫梁上下層主筋已綁紮完成，箍筋基本綁紮完成，兩側分布筋未安裝完成。
3月21日13時，項目部勞務人員開始上班，現場作業人員向勞務公司現場管理人員王某學提出，鋼筋支撐措施支架嚴重影響施工進度，建議拆除。王某學考慮到鋼筋籠已基本成形，同意工人從中間部位局部拆除鋼筋支撐措施支架，工人在征得王某學同意後，開始拆除事故橫梁鋼筋措施支架。期間，王某學在鋼筋籠頂部指揮鋼筋綁紮作業，林某瓊、劉某成、李某華等8名工人在鋼筋籠內綁紮箍筋、安裝波紋管，黃某、楊某倫等10多名工人在鋼筋籠頂部進行鋼筋綁紮、搬運作業。作業過程中，工人用撬棍不時撬動豎向箍筋調整位置，鋼筋籠頂部工人來回走動。16時17分，鋼筋籠在毫無征兆的情況下，整體向橫橋向（城區方向）傾倒，將鋼筋籠內的8名工人擠壓在鋼筋籠內，鋼筋籠頂部的10多名工人隨傾倒鋼筋籠墜地。
（二）應急救援情況。事故發生後，項目部現場管理人員立即撥打了120、119應急救援電話。16時40分左右開始，120救護車陸續進場，將傷員分別送往雙流區人民醫院、雙流區中醫院、成都市第壹人民醫院、華西醫院。16時50分左右，雙流區消防救援中隊及機場消防隊到達現場，立即投入施救工作。20時15分，最後壹名被困人員被救出，現場救援結束。事故造成鋼筋籠內4名作業人員當場死亡，鋼筋籠內另外4名工人以及鋼筋籠上部9名工人受傷。
（三）善後處置、傷員救治及直接經濟損失情況。此次事故***造成4人死亡，13人受傷，其中重傷4人，4名中度傷，5名輕傷。3月25日，事故罹難的4名工人善後工作完成。截至6月17日，尚有4名傷員在醫院康復治療，其余傷員均已出院。
二、基本情況
（壹）事故相關單位基本情況。
1．勞務分包單位：中啟星建築公司，公司類型為有限責任公司。
2．施工總承包單位：鐵二局六公司，公司類型為有限責任公司。
3．工程監理單位：中航工程監理（北京）有限公司（以下簡稱：中航監理公司），公司類型為有限責任公司。
4．建設單位：四川省機場集團有限公司（以下簡稱：機場集團公司），公司類型為其他有限責任公司。
5．行業主管部門：民航西南地區管理局。民航西南地區管理局下屬的事業編制單位民航專業工程質量監督總站西南地區管理站（以下簡稱：民航西南地區質監站）實施具體監管工作。
（二）事故項目有關情況。
1.項目工程概況。發生事故的飛機滑行道橋，橋型為預應力混凝土連續箱梁橋，橋長152.804m，橋寬為45m（斜向63.361m），與下穿大件路呈134.7°斜交，橋跨布置為（30.977+2×39.425+30.977）m。橋梁下部結構采用Ф1.8m樁基礎、啞鈴形橋墩、U型橋臺，上部結構采用現澆單箱24室連續箱梁，梁高為3.5m，箱梁與墩臺對應設置5道橫梁。整個梁體縱向從0#臺至4#臺分為兩個階段實施，第壹階段長度78.4m，第二階段長度62.4m，事故發生時正在實施第壹階段。
2.事故現場勘驗情況。事故發生在飛機滑行道橋上部結構，鋼筋籠長63.361m，寬3m，高3.5m，頂層設置雙層鋼筋（直徑32/28mm），底層設置雙層鋼筋（直徑28/32mm），並設置14支箍筋（直徑16mm），橫梁兩側各設置23根分布筋（直徑12mm）。2#橫梁鋼筋安裝措施支架於2019年3月14日開始搭設，3月15日完成，經施工總承包單位驗收後開始安裝橫梁鋼筋。截至3月21日下午（事發時），橫梁上下層主筋已綁紮完成，箍筋基本綁紮完成，兩側分布筋未安裝完成。
經現場勘查，鋼筋籠沿橫梁長度方向傾倒，梁底部鋼筋平面位置未見顯著變化，頂部鋼筋和箍筋沿梁長度方向（橫橋向）整體傾倒。傾倒鋼筋籠骨架底部鋼筋、上部鋼筋、箍筋已排布就位，內部可見三處未形成整體的剪刀撐和兩組Ф32加固箍筋（以下稱為馬凳筋）；箍筋與梁上部、下部主筋已經綁紮，局部橫梁頂層主筋與箍筋脫離，梁兩側分布筋未見綁紮。傾倒的鋼筋籠殘留臨時支撐鋼管架長度12.5m，立桿間距1.5m，未見剪刀撐。
3.相關單位履職情況。
（1）中啟星建築公司。2018年11月15日，中啟星建築公司與鐵二局六公司簽訂了《飛行滑道橋工程建設工程施工勞務分包合同》，合同約定工期為2018年11月至2019年6月30日，約定工程內容為飛機滑行道橋工程勞務。公司法人代表傅某亞為項目負責人，王某學為現場生產負責人。對新進場員工進行了安全教育，員工接受了施工總承包單位技術交底。3月21日，現場生產負責人王某學在工人的提議下，13時左右同意拆除鋼筋支撐措施支架，16時17分鋼筋籠倒塌。
（2）鐵二局六公司。項目中標後，2017年2月27日鐵二局六公司與機場集團公司簽訂了《施工合同》，合同價為5.3億元。鐵二局六公司於2017年4月2日成立了成都雙流機場項目經理部，項目部下設工程部、質量部、安全環保部。項目部編制的《實施性施工組織設計》、《施工組織設計（方案）》報請監理單位審查通過，但方案措施不具體，對現場施工指導性不足。對新進場工人進行了安全教育和技術交底，但三級安全教育不按規定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育。技術交底有缺失，未明確馬凳筋具體施工方法。
（3）中航監理公司。2017年3月，中航監理公司與機場集團公司簽訂了《建設工程監理合同》，合同約定總監理工程師為卞某海（女）。卞某海，1957年8月出生，現年62歲，已退休，?2018年8月6日，中航監理公司辦公會研究，同意卞某海不再擔任項目總監，項目總監擬變更為姜某君，但與機場集團的變更手續壹直未辦理。卞某海長期不在崗，監理文書由監理工程師代其簽名。項目監理部10名監理員，其中少數監理員未取得監理培訓合格證。2019年以來，監理機構未下過壹次隱患整改指令，3月19日、3月20日發現滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。
（4）機場集團公司。機場集團規劃發展部總經理張某勇，項目現場業主代表王某。未及時糾正監理單位不按監理合同配備監理人員，對總監理工程師長期不到崗，部分監理員無證上崗問題失察。
（5）民航西南地區質監站。編制6人，實際到崗4人，其中副站長援藏歸建後尚未上班，2名監督員為民航專業工程質量監督總站代聘支持人員，擔負重慶、雲南、貴州、四川、西藏五地的機場建設項目監管任務。站長徐某欣，監督員鄭某，2017年4月至2019年3月20日期間，對該項目進行了40次質量和安全生產監督檢查，下達現場監督檢查意見書18份，提出整改問題59項，但對總監理工程師長期不在崗，部分監理員無證上崗等問題失察。
三、事故原因分析
（壹）直接原因。項目2#橫梁鋼筋綁紮作業期間，在施工現場腰筋和箍筋尚未綁紮完成的情況下，勞務人員提前拆除臨時支撐措施，造成橫梁鋼筋骨架整體穩定性不足，加之鋼筋骨架作業人員施工擾動，引發橫梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌。
（二）間接原因。
1.勞務分包單位中啟星建築公司。壹是管理人員違章指揮，在2#橫梁腰筋和箍筋尚未綁紮完成的情況下，提前安排工人拆除臨時支撐措施支架，造成橫梁鋼筋骨架整體穩定性不足，加之鋼筋骨架作業人員施工擾動，引發橫梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌；二是不落實《施工組織設計（方案）》和安全技術交底要求，設立的馬凳筋間距過大且未有效連接。
2.施工總承包單位鐵二局六公司。壹是施工現場隱患排查不落實，未發現並糾正勞務分包單位搭設的馬凳筋間距過大，且未有效連接的安全隱患；二是安全風險辨識不充分，風險管控措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠穩定性進行辨識評估，編制的《施工組織設計（方案）》措施不具體，對現場施工指導性不足；三是安全教育、技術交底不到位，三級安全教育不按規定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育，技術交底有缺失。
3.監理單位中航監理公司。壹是施工現場監理巡查缺位，未及時發現勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患；二是不按《建設工程監理合同》配備監理人員，總監理工程師長期不在崗，專業監理工程師長期代替總監理工程師簽字，部分監理員無證上崗。三是對總承包單位編制的《施工組織設計（方案）》安全技術措施不具體的問題把關不嚴。四是監理監督檢查流於形式，2019年以來未下過壹次隱患整改指令，3月19日、3月20日發現滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。
4.建設單位機場集團公司。監督檢查流於形式，對監理單位不按監理合同配備監理人員，總監理工程師長期不到崗，部分監理員無證上崗問題失察。
5.行業監管部門（單位）民航西南地區質監站。壹是監督管理體系不完善，監督任務、內容、標準不明確，監督管理人員無法滿足監管需求；二是對總監理工程師長期不在崗，部分監理員無證上崗等問題失察。
經調查認定，雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道項目“3·21”坍塌事故是壹起生產安全責任事故，事故等級為較大事故。
四、對有關責任人員、責任單位的處理意見
（壹）追究刑事責任人員建議。
王某學，中啟星建築公司施工現場管理人員。違章指揮導致事故發生，涉嫌犯罪，已移送司法機關。
（二）對相關責任人員處理建議。
1.傅某亞，中啟星建築公司法人代表、項目負責人。對項目督促檢查不力，項目管理人員違章指揮，不按操作規程作業，處上壹年年收入40%的罰款。
2.何某奎，鐵二局六公司項目施工管理員，負責飛行滑行道橋上部結構施工安全管理工作。施工現場管理不到位，未及時發現並糾正勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患，給予其行政處分並處罰款。
3.陳某，鐵二局六公司項目部工程部長，負責項目安全管理及新入職工人安全教育培訓工作。施工現場隱患排查不到位，對作業人員的安全技術交底不到位，給予其行政處分並處罰款。
4.吳某飛，中***黨員，鐵二局六公司項目常務副經理，負責項目行政管理工作。對項目安全管理不到位，安全管控措施落實不到位，給予其行政處分並處罰款。
5.鄭某，中***黨員、鐵二局六公司項目部經理，項目安全生產第壹責任人。履職不到位，項目重大風險源辯識不到位，風險管控措施落實不力，施工現場安全檢查不到位，未及時發現施工現場存在的重大安全隱患，不按規定開展三級安全教育，技術交底不到位，給予其行政處分並處罰款。
6.楊某東，中***黨員、鐵二局六公司總工程師，項目分管領導。對項目《施工組織設計（方案）》審查把關不嚴，施工現場監督檢查不力，給予其行政處分並處罰款。
7.董某昆，中***黨員、鐵二局六公司法人代表、總經理。對項目安全生產工作督促檢查不力，處上壹年年收入40%的罰款。
8.姜某君，中航監理公司項目監理工程師。在未取得總監理工程師執業資格期間，長期代替總監理工程師簽字，屬無證上崗。對《施工組織設計（方案）》安全技術措施不具體的問題審查把關不嚴，施工現場監理監督檢查缺位，長期未對檢查發現的隱患問題下達整改指令，對其處以罰款。
9.馬某明，中航監理公司副總經理，分管安全生產工作。不按規定配備監理人員，對施工現場監理監督檢查不力等問題失察，對其處以罰款。
10.王某，機場集團公司空港建設公司建安事業部副經理、項目業主代表。安全檢查流於形式，對監理單位總監理工程師長期不到崗，部分監理員無證上崗問題失察，給予其行政處分。
11.張某勇，機場集團公司空港建設公司規劃發展部總經理。監督檢查不到位，對監理單位總監理工程師長期不到崗，部分監理員無證上崗問題失察，給予其行政處分。
12.鄭某，民航西南地區質監站項目監督員。對監理單位總監理工程師長期不在崗，部分監理員無證上崗等問題失察，給予其行政處分。
（三）對事故責任單位處理建議。
1.中啟星建築公司。管理人員違章指揮，提前安排工人拆除臨時支撐措施支架；不落實《施工組織設計（方案）》和安全技術交底要求，設立的馬凳筋間距過大且未有效連接，對其處以罰款。
2.鐵二局六公司。施工現場安全管理缺位，隱患排查不落實，未發現並糾正勞務分包單位搭設的馬凳筋間距過大，且未有效連接的安全隱患；安全風險辨識不充分，風險管控措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠穩定性進行辨識評估，編制的《施工組織設計（方案）》措施不具體，對現場施工指導性不足；安全教育、技術交底不到位，三級安全教育不按規定要求實施，項目層級教育代替公司層級安全教育，技術交底有缺失，對其處以罰款。
3.中航監理公司。施工現場監理巡查缺位，未及時發現勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設的馬凳筋間距過大且未有效連接的安全隱患；不按《建設工程監理合同》配備監理人員，總監理工程師長期不在崗，專業監理工程師長期代替總監理工程師簽字，聘任無證監理員上崗；對總承包單位編制的《施工組織設計（方案）》安全技術措施不具體的問題把關不嚴；監理監督檢查流於形式，2019年以來未下過壹次隱患整改指令，督促施工單位隱患整改，對其以處罰款。
4.建議機場集團公司向省國資委作出書面檢查，並報市應急局備案。
5.建議民航西南地區質監站向民航西南地區管理局作出書面檢查，並報市應急局備案。
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