烏梅丸證
小 編 導 讀
烏梅丸是《傷寒論》厥陰篇之主方，書中僅言其用於驅蛔、下利，但對於內、外、婦、兒科等多種疾病，此方均有大用。本文作者，河北中醫學院張再康臨床常用此方，文章探討了寒熱並用之烏梅丸機理及其所主病證。
烏梅丸證病機通識
《傷寒論》厥陰壹篇，病理深邃，最難疏解。烏梅丸為厥陰篇之總方，歷代醫家皆喜研習，其認識大致可歸納為三。
安蛔論
蛔蟲有“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性，而烏梅丸酸苦辛同用，治療蛔厥確有良效，因而後世奉為治蛔良方。然而據此把烏梅丸作為治蛔的專劑，則失之局限。陳元犀曰：“此為厥陰之總方，註家第謂蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，猶淺視乎烏梅丸也。”柯韻伯指出“看厥陰諸證與本方相符，下之利不止，又與主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”。此外，他還指出：“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編於吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈只吐蛔壹證耶!”《醫宗金鑒》、章虛谷皆強調烏梅丸為厥陰正治之主方。可見安蛔論有其局限的壹面，不利於在臨床中靈活運用烏梅丸。
上熱下寒論
有眾多醫家持“上熱下寒”論，如南京中醫學院傷寒教研組編《傷寒論譯釋》說：“本證總的說來，是膈上有熱，腸中有寒”。其依據有兩方面：壹是據《傷寒論》366條厥陰病綱要：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。二是依據烏梅丸方組成以方測證。但“上熱下寒”之論表面看似有道理，實際上仍有許多問題值得推敲：上熱下寒證診斷指征是什麽？僅憑病家主訴心中煩熱、口渴口幹、食入即吐、腹中冷、下利之典型表現判斷嗎？臨床實難遇見。其“上熱下寒”的舌象、脈象指征是什麽？若熱多是否即舌紅、脈數有力？寒多是否舌淡、脈遲而無力？且熱的位置在膈上擬或胃中，寒的位置在胃中擬或腸中？可見“上熱下寒”之論最易為人接受，卻經不起推敲，是目前制約烏梅丸廣泛應用的主要原因。筆者以為說烏梅丸的病機為寒熱錯雜尚可，說上熱下寒卻並不妥當。
陰陽不相順接論
陳修園謂：“此方不特所以治厥，而可以治痢。凡陰陽不相順接，厥而下利之證，亦不能舍此而求方。又凡厥陰之變證不壹，無論見蟲不見蟲，辨其氣化不拘形跡，皆可以烏梅丸主之”。陰陽不相順接何以獨在厥陰壹經？白虎湯證、陽明腑實證等皆可致陰陽不相順接而厥。這僅僅是厥證的普遍規律，不可概論厥陰烏梅丸證。
烏梅丸證病機新識
厥陰經包括手足厥陰二經，然足經長手經短，足經涵蓋手經，故厥陰病主要討論肝的問題。厥陰篇的本質是肝經虛寒，以此形成全篇主線。何以如此呢？最根本的原因是肝應春，陰盡陽生，陽氣始萌而未盛，肝本身易發生陽氣的虛餒，故外感六淫、內傷七情或寄生蟲易導致肝陽虛。
臨床用藥不當，致肝陽虛者亦復不少。肝氣郁結而過用辛燥升散之藥，則易傷氣耗血，且又暗傷腎水以損肝木之根。肝火上炎而過用苦寒之藥，易損傷肝陽並致氣血郁滯。肝氣橫逆，循經流竄全身或侮其所勝，而過用平肝之劑，易損傷肝氣。肝陰不足而肝火妄動者，過潤則有礙肝氣之條達，又與脾胃有礙。故臨床上以上諸法暫用尚可，久用輕則損傷肝之氣血，重則損傷肝陽。更有肝之陽氣素虛，然不察病機而犯虛虛之戒者。
肝陽既虛，不能疏泄調暢壹身之氣機，肝中所藏相火即不能逍遙流行於周身以致郁而化火。張錫純曾指出：“因肝主疏泄，中藏相火(相火生於命門寄於肝膽)，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙行於周身，以致郁於經絡之間，與氣血凝滯，而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也……安東人劉仲友，年五十許，其臂常覺發熱，且有酸軟之意。醫者屢次投以涼劑，發熱如故，轉覺脾胃消化力減。後遇診之，右脈和平如常，左脈微弱，較差於右脈壹倍。詢其心中不覺熱，知其肝木之氣虛弱，不能條暢敷榮，其中所寄之相火郁於左臂之經絡而作熱也。遂治以曲直湯（山萸肉壹兩、知母六錢、乳香三錢、沒藥三錢、當歸三錢、丹參三錢），加生黃芪八錢，佐萸肉以壯旺肝氣，赤芍藥三錢，佐當歸、丹參諸藥以流通經絡，服兩劑，左脈即見起，又服十劑痊愈。”
筆者認為烏梅丸證的機理為肝陽虛，陽氣不能生發敷布。然肝中又內寄相火，當肝陽虛而不得生發疏泄之時，相火亦不得敷布，以致郁而為熱，此即尤在涇所雲：“積陰之下必有伏陽”。烏梅丸證的病機有陽虛陰寒內盛和相火內郁化熱兩方面，故形成了寒熱錯雜的病機。
烏梅丸臨床應用範圍廣
烏梅丸證的病機為肝陽虛夾有郁火，其中肝陽虛為主要矛盾，郁火為次要矛盾。此種郁火並非必在膈上或胃中，可以流竄全身。故不可囿於上熱下寒說，按圖索驥式地機械運用烏梅丸。肝主生發、疏泄，其政舒啟，其德敷和。肝的疏泄條達，在人體具廣泛的功能，中醫基礎理論教材多將其高度概括為兩個方面：肝主疏泄和肝主藏血。肝主疏泄具體體現在調暢氣機、調暢情誌、促進脾胃運化、推動津血的運行輸布、調節男女生殖等五個方面。肝主藏血具體體現在貯藏血液、調節血量、防止出血等三個方面。壹旦肝陽虛失其疏泄之職，則五臟六腑、氣血津液可呈現廣泛病變。故烏梅丸所主病證頗廣。
歷代醫家應用烏梅丸經驗
《千金方》《聖濟總錄》治冷痢；左季雲《傷寒類方匯參》雲：“此方治腹疼飲冷、睪丸腫疼、巔頂疼、胃府咳”。葉天士善用烏梅丸，治療嘔吐、胃疼、泄瀉、痢疾、久瘧、痞證及溫病。
近人袁尊山用烏梅丸加全蟲、蜈蚣、僵蠶等去川椒治療破傷風、中毒性腦病後遺癥、乙腦後遺癥等所致的痙病；高體三在《論烏梅丸的方義和運用》壹文中運用烏梅丸治療蛔蟲、經寒腹痛、虛寒性肚痛、慢性附件炎、虛寒性白帶、慢性結腸炎、慢性腸炎、慢性痢疾、虛寒性胃疼、慢性前列腺炎、陽痿、遺尿、坐骨神經痛、慢性三叉神經痛及脫肛、子宮下垂等；龔誌賢在《烏梅丸治花翳白陷》中講述運用烏梅丸治療翳內陷（慢性角膜炎、角膜潰瘍）經驗。
臨證應用烏梅丸經驗
筆者在臨床上將烏梅丸用於寒熱交作、頭痛昏厥、痙搐轉筋、脅脘脹痛、納呆嘔吐、噯氣下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛經、陰縮陰痛、目痛甚或煩躁，或其氣上脫而喘、下膿血、咽痛、口舌赤爛、口渴、善饑、心煩等，以西醫病種計有心腦血管病、肝膽病、胃腸病、神經系統疾病、糖尿病、婦科病等。
據筆者的體會，應用烏梅丸所掌握的主要指征有：①脈弦按之無力。弦為肝之脈，肝陽虛者，溫煦不及致脈拘急而弦。其弦，可兼緩、兼滑、兼數、兼濡等，然必按之減；②舌象：舌淡苔白潤或白中帶黃潤，舌邊尖或根部可有紅點；③具有肝經癥狀：懈怠、憂郁、膽怯、頭暈肢麻、四肢畏寒、脅脘脹痛、抽搐轉筋、陰痛囊縮、寒熱交作等。數癥可並見，或僅見壹癥，又具上述之舌脈者，即可使用烏梅丸來進行治療。
烏梅丸的制方特點
張仲景《金匱要略》雲：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之……肝虛則用此法，實則不在用之”。《內經》雲：“肝苦急，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之”。秦伯未《謙齋醫學講稿》：“溫肝：寒邪傷肝，當用溫劑辛散，肝臟本身陽不足，宜以溫養助長生氣升發，概稱曰溫，意義不同。補肝陽的方法，必須在養血中佐以溫藥升發，不能單用溫熱”。
烏梅丸的制方特點充分體現了溫肝陽、泄郁火的治療特色。烏梅丸中，烏梅300粒，實測約為570克，去核後，所剩烏梅肉實測約為192克，其量獨重。方中重用酸斂之烏梅，並用醋浸制，同味相求，增強其酸性，與當歸相伍補益肝陰，以成陰生陽長之義。
另外，烏梅味酸可斂散越之氣以固本元。《醫學衷中參西錄》雲：“凡脫，皆脫在肝”，故重用味酸之山茱萸救脫，與烏梅丸重用烏梅理出壹轍。附子、桂枝、幹姜、川椒、細辛溫肝陽；川椒、細辛味辛又可理氣通陽疏肝；黃連、黃柏苦寒以泄熱，與細辛、川椒相伍***奏辛開苦降以泄郁熱之功；人參、米飯、白蜜補氣健脾養胃，培土以制肝，正是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的意思。
筆者運用本方，若無真氣脫越之象，烏梅常減量使用。熱重者加大寒藥用量，或稍加龍膽草；寒重時加大附子用量，或加吳茱萸；氣虛重時加生黃芪；陰血虛重者加生白芍；腎氣虛者加巴戟天、仙靈脾等；清陽不升加柴胡、升麻、桔梗等；兼有瘀滯加桃仁、紅花、丹參、郁金等。
驗案
寒熱往來案
冀某，女，51歲。
晝則身如冰水浸，自心中冷不可禁，雖穿厚衣不解；夜則身熱如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗，頭痛、左脅及背痛。情誌稍有不遂則心下起包如球，痞塞不通，胸中窒塞。飲食、二便尚可，年初經絕。脈沈弦寸滑。先後住院11次，或稱為更年期綜合征，或稱為內分泌失調，或稱為自主神經功能紊亂。
處方： 烏梅6克、炮附子15克、細辛4克、幹姜5克、桂枝10克、當歸12克、黨參12克、黃連10克、黃柏6克、川椒5克。二劑寒熱除、汗止、心下痞結大減，四劑而愈。已五年，生活正常，未再發作。
奔豚案
某男，63歲。
病奔豚三十余年，自覺有氣從小腹上攻，攻至腹則腹脹痛，攻至胸則胸中憋悶疼痛，呼吸窒塞，欲死，連及頭頸後背兩臂皆憋脹痛，痛苦殊甚，全身無力，繼則大口頻頻噯氣，氣噴湧如山崩，氣出則諸癥稍緩，須臾復作，壹日發作二三次或十數次，逐年趨重，情誌波動時更重。脈弦大按之減，兩尺沈。西醫診斷冠心病、胃神經官能癥、吞氣癥等。中醫診斷為奔豚，乃肝腎陽虛、厥氣上逆。
處方： 烏梅6克、炮附子15克、幹姜5克、桂枝12克、茯苓15克、白術10克、川椒5克、細辛4克、黃連8克、黃柏4克、黨參12克、當歸12克、沈香4克。此方加減，***服24劑，諸癥漸減而愈，已二年未再發。
暈厥案
蘇某，女，37歲。
每次行經則頭暈嘔吐，目系抽痛眼不能睜，時時暈厥，壹日三五度不等，寒熱交作，少腹寒痛，經血暗少，約五日後，經凈方漸緩，已七八年，屢治不愈。脈沈弦細澀，舌淡而暗。乃肝陽肝血皆虛。
處方： 烏梅5克、桂枝10克、炮附子10克、幹姜4克、川椒4克、細辛4克、當歸12克、黨參12克、川芎7克、五靈脂12克、蒲黃8克、烏藥8克、元胡10克、黃連8克、黃柏4克。經欲行時開始服用直到月經幹凈，每月服六七劑，素日服人參養榮丸，連服三月而愈，已二三年，經期生活勞作正常。
脅痛案
張某，女，38歲。
近來出現右脅肋隱痛不適，食欲不佳，自覺全身酸懶不適。望其面色晦暗不舒，精神不振。舌尖略紅苔白而略厚，脈弦濡無力。診為肝陽不足，夾火夾濕。
處方： 烏梅10克、桂枝10克、炮附子6克、幹姜4克、川椒4克、細辛4克、當歸10克、黨參10克、黃連6克、黃芩6克、柴胡6克。四劑病愈，已四年未再發。
藥多源於自然界的植物、動物、礦物，藥用部位含有壹定的藥物成分，但也常帶有壹些非藥用部分，而影響療效，並且不同藥用部位藥效有異。而原藥材在發揮治療作用的同時，也可能出現壹些不良反應，這就需要通過炮制，調整藥性，增利除弊，以滿足臨床治療要求。今天我給大家帶來的這本書， 堪稱中藥飲片移動的“博物館”。 這本書就是——
《中藥飲片圖鑒》
本文選自“中國中醫藥報官方號”微信公眾號，最終解釋權歸原作者所有。未經授權，請勿轉載！