血液透析患者常見的困惑有哪些
今天我講演的題目是《血液透析常見問題解惑》，其目的就是將日常臨床工作中我們經常遇到的問題分為幾個方面做壹統壹的答復，以加深各位病友對透析治療的認識，最終目的是延長存活時間，提高生活質量，乃至最終的回歸社會的目的。
壹、血液透析知識篇
1. 血液透析是怎麽回事？
血液透析是利用透析器等體外循環裝置進行的。透析進將病人的血液與含有壹定化學成分的透析液同時引入透析器中，隔著半透膜進行透析，以排除代謝產物、凈化血液和補充必要的物質，從而起到人工腎臟的作用。
主要原理：彌散（圖片）+對流（圖片）
（動態圖）
2. 為什麽尿毒癥患者要接受透析治療？
各種原因，如慢性腎小球疾病、糖尿病、高血壓、囊性腎病等導致的終末期腎損害情況下，腎臟排泄體外的各種代謝產物（如肌酐、尿素氮）及水的能力逐漸下降，就會導致臨床上壹系列的臨床癥狀，如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等等。血液透析相當於幫助腎臟將完成上述工作，因此，屬於替代治療手段。
打個比方，如果說正常的腎臟相當於家裏雇了個保姆，24小時隨時打掃屋內的衛生的話，那麽，血液透析就相當於雇了個鐘點工，每周來打掃2-3次。
3. 我應該選擇透析呢還是腎移植呢？
血液透析同屬於尿毒癥的替代治療手段，但各有利弊。
（表格：透析與腎移植的優缺點）
具體到每個患者，兩種替代治療手段都是可以考慮的。但要綜合如下壹些因素考慮：
年齡，壹般而言，年齡較輕的患者做腎移植可能更為合適；
回歸社會的需求，回歸社會需求較強烈的，做腎移植更為合適；
原發病情況，若原發疾病為糖尿病，由於腎移植後會使用糖皮質激素治療，對血糖控制不太有利，因此不太主張腎移植；
經濟情況，若經濟情況不佳，不太主張腎移植。
4. 血液透析能夠維持多長時間？
這是患者經常提問的問題。目前國內很多好的透析單位，透析維持30年以上的患者已經有很多病例了，透析20年左右的患者更是大有人在。我院目前透析患者中，10年以上的也有幾例了。從理論上分析，只要尿毒癥的各種並發癥處理的比較好，長期透析維持生命，乃至有壹個比較好的生活質量是完全可以達到的目標。2006年，我在南京軍區總醫院進修期間，季大璽主任曾經有壹句話：上帝如果給了妳100歲的壽命，我們血液凈化醫務人員有責任不讓妳在99歲之前死掉。當然，這需要各位患者能夠更好的按照醫務人員的指導進行治療。
5. 我應該透幾次合適？
壹般來說，規律、充分的血液透析應該至少3次/周，對於部分尿量比較多、壹般情況良好、血壓控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。
6. 我應該脫多少水？
這個問題涉及到了“幹體重”的概念。透析患者的幹體重指的是體內沒有多余的水分同時又不缺水的體重。幹體重不是壹成不變的，可隨病情變化發生改變。我們臨床上更多的情況是過高估計幹體重，脫水量往往定的不夠。但也有飲食改善之後，幹體重升高的情況，這種情況下，還按照原來的體重脫水的話，就顯得有點過了。可能會出現壹些不適癥狀，如透析後乏力、食欲減退等等。
對於每周三次的患者，每次體重的增長壹般是幹體重的5-7%，比如，60公斤的患者，體重上漲不能超過3-4kg。如果高於這個數字，說明體重上漲過快，飲水控制不佳，容易出現各種並發癥。更為簡單的計算是每天不能漲水超過1kg。
7. 血液透析後是不是尿量越來越少？
不壹定。只要臨床情況允許，很多尿量足夠的患者（周主任稱之為“幹巴性尿毒癥”），在透析中可以不脫水或者很少量的脫水，這種情況下，尿量壹般不會出現減少的情況。但是，如果隨著病情的加重，尿量也有可能逐漸減少的，這種情況下，就需要考慮開始進行脫水治療了。
8. 我還有尿，為什麽還要脫水？
部分患者尿量還比較多，但是合並有其他不適，如不能控制的高血壓、睡眠欠佳、呼吸困難甚至咳嗽等等。這都提示雖然有尿，但是尿量不足以把體內多余的水分都排除出去。因此也需要適當脫水。實際上，這種情況就是屬於過高估計幹體重的情況。（舉例）
9. 血液透析濾過和血液灌流是怎麽回事？
在前面，我們提到了，血液透析最主要的清除模式是彌散，而對流是血液濾過的模式。我們通常所說的“血濾”其實指的是“血液透析濾過”，就是把彌散和對流兩種方式結合起來，以更好地清除中大分子的物質。因此比單純血液透析具有更充分的清除。秦皇島的醫保政策是每個月可以報銷壹次血液透析濾過治療的費用，因此，廣大患者可以考慮每月做壹次血濾。
血液灌流指的是在透析過程中串聯壹個灌流器。這個灌流器中的成分是樹脂成分，其作用是吸附。這與防毒面具中活性炭的作用有些類似。血液通過灌流器時，其中的壹些中大分子的毒素可以被吸附掉。灌流器有飽和問題，因此，壹般進行2個小時就不能繼續做了，再做也沒有過多的好處。早期灌流的應用主要是藥物和毒物中毒，但目前我們在臨床上也間斷的進行血液灌流治療，其目的是這壹治療對繼發性甲旁亢、瘙癢、腦病等等具有壹定的治療作用。
血液灌流的弊端在於容易過敏及凝血，因此需要必要的抗過敏和抗凝治療。
二、血液透析並發癥篇
1. 血壓高控制不下來怎麽辦？
尿毒癥患者，尤其是血液透析患者的高血壓主要有兩方面因素：壹是容量因素，就是說體內水分過多導致的；另壹方面是RAS系統活躍導致的。因此，尿毒癥患者的高血壓應該主要從這兩方面入手。首先就是控制體重。很多患者認為自己還有尿，就不想脫水，前壹段我們的壹個患者就是這種情況，在壹段時間之內，體重沒怎麽漲，但是血壓卻控制不下來了，給我打電話。我說，先試著脫點水，果然，2次透析之後，體重也就下來1kg左右，血壓立馬控制良好了。
當然，如果容量因素排除掉之後，就應該考慮是RAS系統激活的因素了。在這方面，有兩大類藥物，ACEI類和ARB類藥物，就是洛汀新或者代文這壹類的藥物，對於RAS系統是有阻斷作用的。如果沒有透析，腎功能不全的患者壹般是不敢使用這兩大類藥物的，但是，進入透析狀態之後，是可以使用的。除了降壓之外，這些藥物還具有改善心肌功能的作用。
除此之外，交感神經興奮也是尿毒癥患者高血壓的致病因素。因此，可以使用β受體阻滯劑類，如倍他樂克、心得安等等。使用這些藥物要註意觀察心率的變化，若心率太慢，就需要停用了。此外，如果合並有哮喘，則也不能使用。
2. 透析中低血壓怎麽辦？
首先是明確病因。壹般透析中低血壓最常見的原因是脫水量定的過多導致的。如果再合並有心功能差，則更容易出現低血壓。低血壓的危害還是比較嚴重的，包括容易出現心腦供血不足，動靜脈內瘺閉塞以及外周血管病變加重等等。
預防措施：嚴格控制幹體重，重新評估幹體重，適當延長透析時間，增加透析次數，調整透析液的鈉離子濃度，補充肉堿（左卡尼汀）。
長期低血壓的患者可服用鹽酸米多君治療。
3. 透完析後鼻子、牙齦、皮膚出血怎麽回事？
壹般情況下，這說明抗凝劑的用量過多了，需要重新評估抗凝劑的使用量。通常，我們使用的抗凝劑是肝素或者低分子肝素，所謂低分子肝素就是從肝素中提取分子量比較小的那壹部分。有點相當於粗沙子和細沙子的區別。低分子肝素相對而言要比肝素更為安全，因此對於出血傾向的患者，壹般會選用低分子肝素。我們現在有兩種劑型，壹種低分子肝素鈣、壹種低分子肝素鈉。這兩種藥物整體沒有太大差別，可以酌情選用。如果仍有出血傾向，則建議做凝血功能的檢查，排除壹些血液系統疾病的可能。
4. 透析回血時管路裏有血塊是怎麽回事？
這說明抗凝劑使用量不足。應該適當增加抗凝劑的用量，做到抗凝治療的個體化。
5. 我透析中經常抽筋是怎麽回事？
主要原因 血透過程中肌肉痙攣的確切病因尚不清楚 , 但是與以下幾方面關系密切。1.不恰當的除水,除水速度過快,除水量過大,以及低於基礎體重的除水；2.電解質異常,如低納透析液,此外,血透時代謝性酸中毒及時得到糾正,遊離鈣減少,肌肉興奮性增強；3.低血壓；4.營養狀況欠佳，不能耐受脫水。預防措施和緊急處理：1.及時變換體位,避免寒冷刺激,減低肌肉興奮性。2.減慢除水量,降低血流量。3.局部熱敷、局部按摩。4. 若血壓正常,下肢抽搐可以令患者坐起,兩足平放著地。5.補液,如生理鹽水。6.高滲液10%NaCI註射或50%葡萄糖註射。7. 透析液制作時, 註意 Na+ 、 Ca2+ 的濃度。
三、血液透析護理篇
1. 為什麽要在脖子上插管？
人體自身血管不能滿足透析的需要，所以在沒有動靜脈內瘺或者其他血管通路的情況下，應該進行中心靜脈導管的置管。首選位置頸內靜脈，其他選擇包括鎖骨下靜脈和股靜脈。
2. 為什麽我的插管有時流量不夠？
中心靜脈導管在體內置管時間，頸內靜脈壹般不超過1個月，股靜脈壹般不超過1周。但是實際上，由於其他血液通路尚未建立起來等因素，往往置管時間會延長。這就增加了導管合並問題的可能。而帶有cuff的導管，即我們所謂的“長期管”也有可能在其近心端出現管腔內的血栓形成以及纖維蛋白殼。在這種情況下，流量往往不足，可以使用尿激酶溶栓治療，壹般情況下會有效，但如果仍不能糾正，就得考慮更換導管了。
3. 插管患者透析過程中發燒、寒戰怎麽辦？
中心靜脈導管相關感染是比較常見的合並癥。如果透析中出現發燒、寒戰、高熱等癥狀，則高度提示已經出現了中心靜脈導管的感染（CRBSI）。處理原則：1、進行血培養+藥敏試驗，明確感染的細菌及敏感藥物；2、實驗性的使用抗生素治療，據統計，CRBSI中至少60-70%是金黃色葡萄球菌感染，因此，可實驗性的使用壹些針對金葡菌敏感的抗生素；3、抗生素封管；4、必要時更換導管或拔管。
4. 我的瘺做完已經壹個月了，為什麽還不能用？
動靜脈內瘺術後有壹段時間的成熟期，這段時間對於每個患者而言長短不壹。K-DOQI指南的建議是內瘺術後至少3個月之後再使用；但由於我們的患者做瘺時間過晚，因此，壹般的建議是至少1個月之後使用，但是這1個月的時間是壹個平均數，並非所有的患者術後1個月都能使用。常見的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等等，若靜脈過細，則術後有可能很長時間都不能進行穿刺。術後可以通過紮止血帶後握拳動作進行鍛煉，以促進內瘺的成熟。
5. 做完瘺在家要註意些什麽？
1）、術後3日可進行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15-20分鐘松開壹次，每天可重復3次。
2）、術後5-7日內，應保持術側肢體幹凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發現有滲血不止、疼痛難忍時，立即與醫生聯系，及時處理。
3）、教會患者學會判斷內瘺是否通暢的方法，即將非手術手觸摸術側的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應立即和醫生聯系，及時再通。
4）、內瘺術後早期，應盡量穿袖口寬松內衣，擡高術側肢體，促進血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測血壓不可負重，不能用內瘺靜脈註射或輸液。
6. 我的做瘺部位為什麽會起壹個大包？（圖）
長期透析的患者往往在動靜脈內瘺所在的血管處會鼓起壹個大包，這種情況叫做假性動脈瘤形成，是長期反復在同壹部位穿刺刺激血管造成的。假性動脈瘤的形成有利有弊，但弊大於利。唯壹的好處是穿刺時成功率很高，疼痛感較輕。但有可能造成出血或者感染的並發癥。假性動脈瘤重在預防，如護士穿刺時應避免反復同壹個針眼進針，應該采用紐扣式或繩梯式穿刺法，在幾個針眼輪流穿刺。如果已經形成了假性動脈瘤，如果沒有特殊不適，無需特殊處理；如果局部疼痛，可使用護腕局部加壓處理；若出現感染或者其他嚴重的並發癥，則需要手術處理。
四、血液透析飲食篇
1. 血液透析患者的飲食應該註意些什麽？
首先要重視液體量的控制，不僅僅是水要控制，湯、粥、飲料等等都要控制，這樣才不至於透析器件體重增長過多；鉀的攝入要控制，嚴重的高血鉀是可能導致心臟停跳的，這是非常嚴重的並發癥；長期透析的患者還得重視限制磷的攝入；高血壓的患者的控制鹽的攝入。
2. 我應該喝多少水？
原則上每天總的飲水量應該是尿量+500ml。比如，24小時尿量1000ml左右，則每天的飲水量可以控制在1500ml左右，但要註意，這個數字是包括了各種飲料、湯、奶等等。
3. 高鉀的食物有哪些？
飲料類：咖啡、茶、運動飲料、果汁、雞精；
中藥類：人參、枸杞、冬蟲夏草等；
水果類：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠蘿、火龍果、蘋果、桂圓、荔枝、板栗等；
蔬菜類：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、筍幹、紫菜、木耳等。
蔬菜在烹調前用水焯壹下能夠降低鉀的含量。
4. 高磷的食物有哪些？
海鮮類：蝦、河蟹、海蟹、鮑魚等；
堅果類：核桃、杏仁、花生、開心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、蓮子等；
內臟類：肝、腰子、心管、肥腸等；
主食類：糙米、麥片、全麥面包、薏仁等；
豆類：黃豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豆腐等；
奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鮮奶、煉乳；
其他：可樂、巧克力、茶、蛋黃、碳酸飲料、卵磷脂、花粉等。
5. 那我到底能吃些什麽？
蛋白質：每天每公斤體重1-1.2克，盡量選擇優質蛋白如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等；如60公斤體重，每天攝入量為60-70g左右，也就是300g的瘦肉的量。（若兩個雞蛋，則第二個不要吃蛋黃）。（感謝熱心網友提出的異議，蛋白量這裏我錯了。）
脂肪和熱量：脂肪熱量含量非常高，透析患者應適當限制脂肪的攝入，熱量主要靠糖類來滿足。建議使用植物油，不飽和脂肪酸的含量較高。
糖類：熱量的主要來源，如果沒有糖尿病，50%的熱量應該由糖類滿足，主要來源包括：谷類、面食（饅頭）、面包、米飯、糖塊等等；
鈉：每天攝入量1-2克，高血壓患者應更加嚴格，來源包括食用鹽、腌制食品、罐頭食品、洋快餐等等。
北方普遍口重，因此建議在家烹調時建議最後放鹽，或者分出壹份來單獨放鹽。
6. 為什麽開同、碳酸鈣、醋酸鈣要就著飯吃？
服用鈣劑（開同中也含有鈣的成分）的主要目的是結合食物中的磷，以控制高磷血癥。如前所述，幾乎所有的食物中都含有磷，事實上，只要有蛋白，就有磷的成分，因此，在吃飯時服用上述藥物，能夠最大限度的將食物中的磷結合掉壹部分，可減輕高磷血癥的程度。
五、血液透析藥物篇
1. 降壓藥
如前所述，透析患者降壓治療首先是要達到真正的幹體重，把容量因素控制好。在此基礎之上，如果血壓仍然控制不佳，則需要服用壹些降壓藥物。我們的患者對幾種常見的降壓藥了解不太多，下面就分別介紹壹下：
1) 拜新同（伲福達）
醫保乙類藥，尿毒癥慢性病本可報銷。是鈣離子拮抗劑類降壓藥，與心痛定成分相同，降壓機理是調節心血管系統的擴張程度。副作用是浮腫。
2) 氨氯地平
另壹種鈣拮抗劑，長效藥物，降壓效果強於硝苯地平。有的患者說了，我吃了壹堆降壓藥，咋還降不下來呢？我壹問，都吃什麽了？說：氨氯地平、拜新同、伲福達、心痛定。我說，妳這好比去飯店點菜，來壹個炒花生米、煮花生米、醋泡花生米，看起來是好幾樣菜，但實際上都是同壹種。這幾個藥都是壹家子，出去打架都是壹個招式，再怎麽加量也不好使。怎麽辦？別點花生米了，再拍個黃瓜啥的吧！
3) 代文（纈沙坦）
血管緊張素受體拮抗劑，作用是抑制血管緊張素受體的活性。類似藥物：科素亞、厄貝沙坦等；
4) 洛汀新（貝那普利）
血管緊張素II轉換酶抑制劑，作用是抑制血管緊張素II轉換酶的作用。這兩種藥物都是RAS系統的阻斷劑，針對透析患者高血壓另外壹個重要機理的用藥。洛汀新的副作用是咳嗽和高血鉀。
5) 倍他樂克
β受體阻斷劑。作用是降壓和降低心率。副作用：心率過緩，哮喘等等。
6) 特拉唑嗪
α受體阻斷劑。降壓效果比較明顯。還可抑制前列腺增生的程度。副作用：體位性低血壓。因此晚上服用。
2. 糾正貧血藥物
糾正貧血的目標值：110g/L。
1) 促紅素（環爾博、怡寶）
我們臨床上很多患者的貧血糾正不是很理想，首先需要考慮的是EPO的用量不夠。最近很多患者每次打環爾博的量加倍了之後，血色素上升的速度很快。當然，如果加量之後，還不能很好的糾正，則要考慮其他的因素了，如是否存在出血、感染以及更為罕見的抗促紅素抗體的形成等等。
2) 鐵劑（乳酸亞鐵、蔗糖鐵）
透析患者首選還是靜脈鐵。我們現在面臨的問題是靜脈鐵補充過多，壹查血清鐵，都高的不得了，這種情況會增加感染的風險。因此，壹般來講，透析患者蔗糖鐵的用量是每1-2周使用壹支即可。在發生感染的情況下，不能使用鐵劑。
3) 葉酸
這也是合成血紅蛋白的組成成分，可常規吃壹點，但由於食物中葉酸含量十分豐富，不吃問題也不大。
4) 生血寧
這是最近壹個公司的產品，是葉綠素的提取物，據說有類似於促紅素的效果。但是是自費藥，價格比較昂貴，如果經濟情況不佳就不主張用了。
3. 防治鈣磷代謝紊亂和繼發性甲旁亢的藥物
這部分內容剛才卞維靜主任已經講的非常詳細了，就不多講了。
1) 醋酸鈣和碳酸鈣
主要用於結合食物中的磷。但要防止高鈣血癥。
2) 氫氧化鋁
也是磷結合劑。可短期內應用。
3) 骨化三醇
根據不同的PTH水平給予不同的用量。
4. 抗凝劑
1) 肝素
最為常用的抗凝劑。其應用應個體化，即首劑加維持量。在透析結束前1小時停用。不良反應包括：過敏、血小板減少、過度出血、高脂血癥等等。
2) 低分子肝素
由肝素降解而來，抗凝效果更好，副作用更少，價格較昂貴，尚未列入醫保。
3) 阿加曲班
當發生血小板減少時，首先需要考慮肝素誘發的血小板減少癥（HIT）。這種情況下，不能繼續使用肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是壹種凝血酶III的是壹種凝血酶III的抑制劑，是比較理想的抗凝劑。但價格昂貴，自費藥物。註意監測肝功能。
5. 糾正酸中毒
1) 碳酸氫鈉
我們目前的透析模式是碳酸鹽透析，在透析中就已經能夠很好的糾正酸中毒了。但是由於透析是壹個間斷的過程，在不透析的日子裏，往往還是存在比較嚴重的酸中毒的。因此，目前主流觀點是主張服用碳酸氫鈉來糾正酸中毒的。
6. 其他
1) 左卡尼汀
左旋肉堿是脂肪代謝產生能量所必須的載體物質，如果說能量相當於大同產的煤，那麽肉堿就如同從線粒體內開出的火車。肉堿的最初應用是用於先天性肉堿缺乏癥的患者，這些患者由於肉堿缺乏，會出現肌無力、心肌病、肝功能紊亂等癥狀，感染風險增加。透析過程中，遊離的肉堿70%被清除出去，因此，有可能會導致壹些疲乏、肌肉無力等癥狀，補充肉堿可能會對部分患者有所幫助，如降低心肌病變發生率，改善食欲、預防低血壓等等。但目前也有相反的觀點，認為輸入左卡尼汀益處不大。加之此藥為自費藥，因此患者可結合自身的經濟情況酌情使用。