冠心病的藥物治療-2020醫療衛生藥學知識
壹、減輕癥狀、改善缺血的藥物
減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中壹些藥物，如?受體阻滯劑，同時兼具兩方面作用。目前減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括?受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑(CCB)。
1、?受體阻滯劑
?受體阻滯劑能夠抑制心臟?1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發作，增加運動耐量。用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分。如無禁忌證，?受體阻滯劑應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。根據?受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：
①選擇性?1受體阻滯劑，主要作用於?1受體，常用藥物為美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康忻)、阿替洛爾(氨酰心安)等;
②非選擇性?1受體阻滯劑，作用於?1和?2受體，常用藥物為普萘洛爾(心得安)，目前已較少應用;
③非選擇性?受體阻滯劑，可同時作用於?和?1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。
?受體阻滯劑能降低心肌梗死後穩定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前可用於治療心絞痛的?受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預防心絞痛發作。為減少?2受體被阻滯後引發的不良反應，更傾向於使用選擇性?1受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾)。同時具有?1和?受體阻滯的非選擇性?受體阻滯劑藥物，在CSA的治療中也有效(如阿羅洛爾和拉貝洛爾)。伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用?受體阻滯劑。
2、硝酸酯類藥物
硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌註，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力，使心率加快，因此常聯合負性心率藥物如?受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。
舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可於運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯類藥物用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。用藥時應註意給予足夠的無藥間期(通常每日應有6～8小時的間歇期)，以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥;皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。
硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時，應註意可能發生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。
嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物可降低心臟前負荷，減少左室容量，進壹步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進壹步減少心搏出量，有發生暈厥的風險。
3、CCB
鈣通道阻滯劑(CCB)分為了二氫吡啶類和非二氫吡啶類。
①二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平;
②非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米;
二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB同樣有效，非二氫吡啶類CCB的負性肌力效應較強。CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是壹線治療藥物。地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥物不宜用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征的患者。長效CCB能減少心絞痛發作。
CCB常見不良反應包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當穩定型心絞痛合並心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。?受體阻滯劑和長效CCB聯用較單藥更有效。此外，兩藥聯用時，?受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。
非二氫吡啶類CCB地爾硫或維拉帕米可作為對?受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和?受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩藥聯用。
4、其他治療藥物
①改善代謝性藥物：曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與?受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。
②尼可地爾：尼可地爾具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。
多選題
1. 以下屬於硝酸甘油擴張血管的不良反應是
A.心率加快 B.搏動性頭痛
C.體位性低血壓 D.升高眼內壓
E.高鐵血紅蛋白血癥
答案ABCD。本題考查硝酸酯類不良反應。主要是繼發於其舒張血管作用：搏動性頭痛;面部潮紅或有燒灼感;心率加快;血壓下降、反射性心率加快。